WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ INTEGROWANEJ PRODUKCJI ROŚLIN w roku

Zgodnie z programem certyfikacji – PC08

NUMER PRODUCENTA Nie dotyczy przystępujących po raz pierwszy	I	P	-	Numer ARiMR	0

NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA

ZA PRAWIDŁOWOŚĆ PODANYCH WE WNIOSKU DANYCH ODPOWIADA PRODUCENT

Nazwisko /nazwa firmy	Telefon
Tel. Kom.
Imię pierwsze	e-mail
Imię drugie	PESEL

Działalność gospodarcza lub spółka ; Osoba fizyczna	NIP:
Prosimy o wypełnienie NIP wyłącznie w przypadku zgłoszenia w ramach działalności gospodarczej lub spółki. W przypadku zgłoszenia osoby fizycznej należy obowiązkowo podać numer PESEL.

ADRES DO KORESPONDENCJI	ADRES ZAMELDOWANIA
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta

ADRESY GOSPODARSTWA (lub lokalizacji działek)
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta
LICZBA CZĘŚCI GOSPODARSTWA ODDALONYCH O WIĘCEJ NIŻ 10 km	0 1 2 >2
Nazwa i numer poprzedniej jednostki certyfikującej (jeżeli kiedykolwiek wcześniej producent był objęty systemem kontroli w rolnictwie IPR)
Czy posiadają Państwo o certyfikat GLOBALG.A.P.?	Nie, Tak, nr GGN:

DANE WNIOSKODAWCY
Powierzchnia użytków rolnych gospodarstwa:	Powierzchnia użytków rolnych przeznaczona na produkcję IPR:
ha	ar	ha	ar

OPIS/SZKIC DOJAZDU DO GOSPODARSTWA (prosimy wyraźnie zaznaczyć lub opisać stałe punkty odniesienia np. kościół, remiza, sklep itp.)

Informacja o której mowa w art. 55 ust. 2 ustawy o środkach ochrony roślin, oraz o miejscu i powierzchni ich uprawy1
Nr działki ewidencyjnej	Lokalizacja działki (miejscowość)	Powierzchnia uprawy [ha]	Gatunek	Odmiana roślin	Planowany termin zbioru	Powierzchnia upraw poza IPR 2 [ha]

1) Wykaz można zastąpić wersją elektroniczną – załącznik dostępny na stronie www.cobico.pl

2) Prosimy podać łączną powierzchnię upraw danego gatunku (nie odmiany) w ha uprawianych poza systemem IPR.

Certyfikacja dodatkowa	TAK	NIE
Wnioskuję o dodatkową certyfikację IPR uwzględniającą wymogi: …………………………………………

ZAŁĄCZNIKI

Kopię zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie integrowanej produkcji roślin. Kopię zaświadczenia albo kopie innych dokumentów potwierdzających spełnienie wymagań określonych w art. 64 ust. 4 lub 7. ustawy o środkach ochrony roślin Umowa dzierżawy (jeżeli dotyczy).	Umowa o warunkach stosowania certyfikatu i zasadach nadzoru (2 podpisane egzemplarze). Oświadczenie o podzlecanych procesach (jeżeli dotyczy). Załącznik elektroniczny – wykaz działek Oświadczenie - przejście z innej jednostki (jeżeli dotyczy).

1. Wniosek należy złożyć lub przesłać wraz z załącznikami do BC COBICO. Wszelkich informacji związanych ze składanym wnioskiem udzielają pracownicy BC COBICO tel. (012) 632-35-71. Wszelkie informacje i wzory dokumentów są dostępne na stronie internetowej WWW.COBICO.PL.

2. W oparciu o cennik opłat BC COBICO oświadczam, że opłata zostanie uiszczona na konto Alior Bank SA nr 24 2490 0005 0000 4530 6970 3656 zgodnie z przesłanymi Wnioskodawcy fakturami.

3. Informujemy, że w przypadku zaległości w opłatach może nastąpić pisemne jednostronne wypowiedzenie umowy przez Kiwa COBICO Sp. z o.o. zgodne
z zapisami umowy o świadczeniu usług certyfikacyjnych w programie Integrowanej Produkcji Roślin.

4. Zobowiązuję się do przestrzegania wymagań integrowanej produkcji roślin o której mowa w ustawie o środkach ochrony roślin, a w razie ich udokumentowanego naruszenia – do podporządkowania się nałożonym sankcjom.

5. W trakcie kontroli zobowiązuję się do udostępnienia wszystkich części gospodarstwa oraz prowadzonej dokumentacji, w tym zapisów dotyczących zakupu środków produkcji i rejestru zbytu, jak również do udzielenia wszelkiej pomocy w jej przeprowadzeniu.

6. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie odpłatnych, nieodpłatnych, doraźnych, zapowiedzianych, niezapowiedzianych kontroli oraz pobór próbek do badań w moim gospodarstwie rolnym na zgodność prowadzonej produkcji z zgodnie z programem integrowanej produkcji roślin przez BC COBICO.

7. Wyrażam zgodę by osoby reprezentujące upoważnione zewnętrzne jednostki nadzorujące BC COBICO (m.in. Polskie Centrum Akredytacji oraz Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa) miały wstęp na teren gospodarstwa, w czasie dokonywania kontroli oraz pobierania próbek do badań przez inspektorów BC COBICO.

8. Zobowiązuję się dopełnić zobowiązań finansowych i administracyjnych związanych z procesem certyfikacji; niezwłocznie powiadomić o zmianach w ramach przedmiotu kontroli; przekazać wszelkie informacje konieczne do przeprowadzenia procesu certyfikacji.

9. BC COBICO jest odpowiedzialne za zachowanie poufności przez osoby działające w jego imieniu odnośnie informacji, z jakimi zapoznały się w związku z realizacją procesu certyfikacji.

10. Wyrażam zgodę na wykonywanie badań laboratoryjnych przez podwykonawców BC COBICO.

11. Wyrażam zgodę na zatwierdzenie protokołu z kontroli podpisem elektronicznym niekwalifikowanym, jego doręczenie w formie elektronicznej na adres mailowy podany we wniosku o przeprowadzenie certyfikacji oraz akceptuje pozostałe ustalenia dotyczące komunikacji elektronicznej wskazane w programie certyfikacji Integrowanej Produkcji Roślin – PC-08.

12. Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu.

13. Informujemy, że co do zasady korespondencja (w tym np.: decyzje, faktury, certyfikaty) wysyłana jest do klientów BC COBICO pocztą zwykłą (nie poleconą).

14. Wnioskodawca ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych, których administratorem jest Kiwa COBICO Sp. z o.o. (Administrator).

Oświadczenia:
Dane osobowe Klienta są przetwarzane przez Administratora: - w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz w celu realizacji umowy (prowadzenia procesu certyfikacji), - w pozostałych celach związanych z prowadzoną przez Usługodawcę działalnością gospodarczą, dochodzenia roszczeń z tytułu tej działalności oraz do wypełniania prawnie usprawiedliwionych celów Usługodawcy, - na podstawie zgody – wyłącznie w celu wskazanym w treści udzielonej przez Klienta zgody.
Wyrażam zgodę Administratorowi Danych Osobowych na przekazywanie informacji handlowej w celach marketingowych. (Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Klientowi informacje o nowych ofertach, promocjach lub nowych usługach)	TAK NIE

W WYPEŁNIENIU WNIOSKU POMAGAŁ:	Imię: Nazwisko:
Czy poleciłby/poleciłaby Pan/Pani nasze usługi swoim znajomym/innym przedsiębiorstwom ?* zdecydowanie nie zdecydowanie tak * Proszę nie wypełniać w przypadku pierwszego zgłoszenia.

DATA: …………………	PODPIS WNIOSKODAWCY: ...............................

PRZEGLĄD WNIOSKU ( WYPEŁNIA Kiwa COBICO )

Data: …………………. Podpis:…………………………..	Uwagi	......................................

Weryfikacja NIP/PESEL/REGON/Reprezentacja/Nazwa firmy (na podstawie eKRS/CEIDG): ......................................

REJESTRACJA WNIOSKU

Numer rejestracyjny	......................................	Data rejestracji	......................................

Podpis przyjmującego	......................................	Analiza ryzyka	......................................