WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ PRODUKTÓW QMP

Produkcja żywca wołowego - Standardy Systemu QMP Bydło wydanie VII

Zgodnie z: program certyfikacji – PC12; Wymagania dla systemu certyfikacji QMP, część ogólna - wydanie VI.1

Data wypełnienia wniosku	Nr gospodarstwa nadany przez Kiwa COBICO

Wniosek składany po raz pierwszy	Zmiana danych
Coroczna aktualizacja wniosku składana w danym roku / Rozszerzenie certyfikatu

Zmiana danych dotyczy sekcji	I	II	III	Działalność gospodarcza lub spółka ☐; Osoba fizyczna ☐
☐	☐	☐

we właściwym polu wstawić x

I.DANE WNIOSKUJĄCEGO

Imię i nazwisko/nazwa producenta

NIP	PESEL

Nr producenta nadany przez ARiMR

Dane adresowe producenta
1) Adres zamieszkania (siedziby)
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość, ulica, numer domu
Gmina
Powiat
Województwo
Nr telefonu
Adres e-mail (w tym do wysyłki faktur)
2) Adres gospodarstwa (pkt 2 wypełnić w przypadku innych danych niż w punkcie 1)
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość, ulica, numer domu
Gmina
Powiat
Województwo
Całkowita powierzchnia gospodarstwa wynosi	Całkowita powierzchnia użytków rolnych wynosi
Liczba zwierząt do certyfikacji

Czy Wnioskodawca korzysta z podwykonawstwa w zakresie zgłaszanej działalności? Tak, Nie.

Zważywszy, że:

- jestem zainteresowany podnoszeniem jakości produkowanego żywca wołowego

- jestem gotowy poddać się dobrowolnej kontroli przez niezależną jednostkę certyfikującą

Zgłaszam chęć przystąpienia do systemu QMP oraz

Zobowiązuję się do:

Przestrzegania wymagań zawartych w aktualnych standardach QMP oraz programie certyfikacji PC12.

Udostępnienia w trakcie fizycznej kontroli przez Jednostkę Certyfikującą wszystkich budynków i pomieszczeń.

Udostępnienie w trakcie fizycznej kontroli dokumentacji oraz na każde wezwanie Jednostki Certyfikującej i/lub Administratora Systemu.

Przechowywania dokumentacji odnoszącej się do kontroli i certyfikacji produkcji QMP przez okres co najmniej pięciu lat licząc od dnia wystąpienia z Systemu QMP, a tym samym wyłączenia z systemu certyfikacji.

Zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzenia niezgodności.

Wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację zgodnie z cennikiem udostępnionym przez Jednostkę Certyfikującą oraz kosztów związanych z uczestnictwem w Systemie QMP zgodnie z cennikiem udostępnionym przez Administratora Systemu.

Przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli.

Wyrażam zgodę na udział w inspekcji obserwatorów (przedstawiciele PCA, właściciela programu certyfikacji, organów nadzoru).

Wnioskodawca ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych, których administratorem jest Kiwa COBICO Sp. z o.o. (Administrator).

Oświadczenia - dotyczy osób fizycznych:
Dane osobowe Klienta są przetwarzane przez Administratora: - w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz w celu realizacji umowy (prowadzenia procesu certyfikacji), - w pozostałych celach związanych z prowadzoną przez Usługodawcę działalnością gospodarczą, dochodzenia roszczeń z tytułu tej działalności oraz do wypełniania prawnie usprawiedliwionych celów Usługodawcy, - na podstawie zgody – wyłącznie w celu wskazanym w treści udzielonej przez Klienta zgody.
Wyrażam zgodę Administratorowi Danych Osobowych na przekazywanie informacji handlowej w celach marketingowych. (Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Klientowi informacje o nowych ofertach, promocjach lub nowych usługach)	TAK NIE

ZAŁĄCZNIKI

Dotyczy pierwszego zgłoszenia oraz w przypadku zmian w gospodarstwie i/lub zmiany danych: Deklaracja członkowska QMP. Umowa o świadczeniu usług certyfikacyjnych (2 podpisane egzemplarze). Kopie map/ortofotomap (lub szkic odręczny) z oznaczeniem użytkowanych gruntów. Plany sytuacyjne budynków inwentarskich, produkcyjnych, magazynów i innych budynków pomocniczych znajdujących się na terenie gospodarstwa w postaci załączników.	Dotyczy każdego zgłoszenia (obowiązkowo) Formularz samokontroli. Plan żywienia zwierząt. Inne (opcjonalnie) Oświadczenie o zmianie jednostki certyfikującej. Umowa dzierżawy (jeżeli dotyczy). Wykaz zwierząt – plik CSV Wniosek o płatności bezpośrednie i obszarowe – plik Inne (proszę wymienić jakie): ……………………………………………………………………….

Wniosek należy złożyć lub przesłać wraz z załącznikami do BC Kiwa COBICO. Informacje w zakresie kompletacji dokumentów, badań, przepisów prawnych i innych informacji udzielają pracownicy BC COBICO tel. (012) 632-35-71 i są również dostępne na naszej stronie internetowej: www.cobico.pl

W oparciu o cennik opłat BC COBICO oświadczam, że opłata za prace związane z przeprowadzonym procesem certyfikacji od Wnioskodawcy zostanie uiszczona na konto Kiwa COBICO sp. z o.o. ( Konto: Alior Bank SA nr 24 2490 0005 0000 4530 6970 3656).

Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Jednostki Certyfikującej o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na proces certyfikacji.

W WYPEŁNIENIU WNIOSKU POMAGAŁ:	Imię: Nazwisko:

UPOWAŻNIENIE DO REPREZENTOWANIA I PODPISYWANIA DOKUMENTÓW Tak , Nie

Upoważniam Pana/ią ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

legitymującego/ą się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………………………………………………………

zamieszkałego/ą ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

do reprezentowania mnie podczas czynności kontrolnych prowadzonych przez Jednostkę Certyfikującą, w tym do podpisania protokołu z kontroli i innej niezbędnej dokumentacji związanej z certyfikacją mojego gospodarstwa.

Numer telefonu osoby upoważnionej………………………………………………………

Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Jednostki Certyfikującej o odwołaniu niniejszego upoważnienia.

DATA: ........................	PODPIS: ...............................

(właściciela gospodarstwa)

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU ( WYPEŁNIA BC Kiwa COBICO )

Data: …………………. Podpis:…………………………..	Uwagi	......................................

Weryfikacja NIP/PESEL/REGON/Reprezentacja/Nazwa firmy (na podstawie eKRS/CIDG): ......................................

REJESTRACJA WNIOSKU

Numer rejestracyjny	......................................	Data rejestracji	......................................

Podpis przyjmującego	......................................	Analiza ryzyka	......................................

II. Plan produkcji roślinnej - wszystkie uprawy występujące w gospodarstwie*

L.p.	Nazwa rośliny (plon główny)	Nazwa rośliny, która będzie uprawiana jako poplon	Całkowita powierzchnia uprawy w ha	Planowany zbiór w tonach
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

* Plan można zastąpić plikiem aktualnego wniosku o płatności bezpośrednie i obszarowe

III. Wykaz zwierząt do umieszczenia na certyfikacie*

PRODUKTY DO UMIESZCZENIA NA CERTYFIKACIE
Lp.	Produkt	Rasa	Płeć (XY,XX)	Data urodzenia zwierzęcia	Data przybycia do gospodarstwa	Nr zwierzęcia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

* Wykaz można zastąpić plikiem wyeksportowanym z bazy IRZ w formacie CSV